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La melatonina es el inductor del sueño más utilizado en la infancia. En los Estados Unidos se clasifica como suplemento dietario, se vende sin receta y su uso está ampliamente difundido. Aun así, ningún estudio de tamaño considerable había examinado qué ocurre con la arquitectura objetiva del sueño — la que se mide con polisomnografía, el método de referencia para clasificar las etapas del sueño. Los ensayos aleatorizados anteriores en población pediátrica se apoyaron en actigrafía o en reportes de los padres, de modo que la arquitectura REM quedó, en la práctica, sin medir.

Alen Juginovic, del Departamento de Neurobiología de la Harvard Medical School, y Laura Rodman, de la Universidad de Zagreb, publicaron en JAMA Network Open, revista de nuestra socia American Medical Association, el mayor análisis polisomnográfico sobre el tema hasta donde los autores tienen conocimiento. Examinaron quince parámetros. Catorce no mostraron diferencia alguna.

Qué Se Midió, y Cómo

El estudio es transversal, con pareamiento por puntaje de propensión, y usa el banco de polisomnografías del Nationwide Children’s Hospital, con registros obtenidos entre 2017 y 2019 y vinculados a la historia clínica electrónica. La cohorte analítica reunió 3.392 niños — edad media de 8,0 años, 56,7% varones —, de los cuales 346 tenían prescripción ambulatoria de melatonina y 3.046 no.

El pareamiento uno a uno se hizo por edad, sexo, percentil de índice de masa corporal, carga de comorbilidades, apnea obstructiva del sueño y epilepsia, y produjo 342 pares, es decir, 684 niños. Después del pareamiento, las seis covariables quedaron con diferencias medias estandarizadas por debajo de 0,10. El desenlace primario estaba preespecificado: porcentaje de sueño REM. Los otros catorce parámetros eran exploratorios, y todas las comparaciones recibieron corrección de tasa de descubrimiento falso.

Lo que No Cambió

Conviene empezar por ahí, porque es la mayor parte del resultado. No hubo diferencias entre los grupos en tiempo total de sueño, eficiencia del sueño, etapas no REM, índices respiratorios, índice de despertares, movimientos periódicos de las piernas ni índice de desaturación de oxígeno. Los catorce desenlaces exploratorios resultaron nulos tras la corrección.

Lo que Cambió, y Cuánto

Los niños con prescripción de melatonina pasaron una mediana de 16,7% del tiempo de sueño en REM, contra 19,0% de los controles pareados. La diferencia es de 2,3 puntos porcentuales, con un g de Hedges de −0,22 — un efecto pequeño según las convenciones habituales.

La asociación se mantuvo en cuatro especificaciones alternativas: pareamiento 1:2, pareamiento 1:3, promedio entre noches repetidas y pareamiento con covariables de diagnóstico ampliadas. En todas, la estimación puntual se movió menos de 0,06. Pero se atenuó cuando se incorporaron al modelo los diagnósticos psiquiátricos y los medicamentos concomitantes para el sueño: pasó a 16,6% contra 18,4%, con g de −0,17.

Los autores calcularon además el valor E, una medida de cuánta confusión no medida haría falta para explicar el resultado. Dio 1,74 — es decir, una confusión de intensidad modesta, más allá de las covariables ya pareadas, bastaría para dar cuenta de la asociación.

Por Qué los Propios Autores No Concluyen Mucho

El artículo es notablemente prudente, y esa prudencia es informativa.

Sobre la magnitud, escriben que el significado clínico es genuinamente incierto: una diferencia de ese tamaño cabe dentro de la variabilidad de noche a noche que caracteriza al sueño REM incluso en niños sanos, y no existe un umbral establecido a partir del cual un cambio en el REM tenga consecuencias funcionales conocidas para el neurodesarrollo, la memoria o la regulación emocional. Cabe agregar que el porcentaje absoluto de REM quedó por debajo de los valores normativos pediátricos en los dos grupos, lo que refleja la alta carga de trastornos del sueño de una población derivada a laboratorio, y no algo propio de la melatonina.

Sobre la dirección, plantean explícitamente la posibilidad de causalidad inversa: niños con menos sueño REM de base podrían tener más probabilidad de recibir una prescripción de melatonina, lo que generaría la asociación sin que haya efecto farmacológico alguno.

Y hubo un análisis por franja etaria que conviene leer con cuidado: la mayor reducción apareció en la niñez media, entre 6 y 12 años, con g de −0,52 — pero calculado sobre apenas 41 pares, y con ambas pruebas de interacción por edad sin significancia estadística. Los autores dicen que la muestra es demasiado pequeña para establecer el patrón etario.

Seis Limitaciones Declaradas

El diseño transversal no permite inferencia causal. La exposición es binaria — haber tenido alguna vez prescripción registrada —, y por lo tanto no captura dosis, horario, formulación ni duración, no confirma que la melatonina se haya tomado la noche del examen y, punto crucial, no puede detectar el uso sin receta en el grupo control; los autores señalan que cada uno de esos factores tendería a sesgar la asociación hacia el nulo. La cohorte proviene de una población clínica derivada, con sobrerrepresentación de trastornos respiratorios del sueño, obesidad, trastornos del neurodesarrollo y epilepsia, de modo que extender el resultado a la comunidad exige cautela. El banco de datos es de un solo centro. La polisomnografía captura una única noche de laboratorio, que puede no reflejar el sueño habitual. Y la latencia de REM fue puntuable en 316 de los 342 pares.

Cómo Leerlo

El estudio no demuestra que la melatonina reduzca el sueño REM. Muestra que, en una población de niños derivados a un laboratorio del sueño, quienes tenían prescripción registrada presentaron un porcentaje de REM levemente menor, y ninguna otra diferencia entre catorce parámetros adicionales. Los propios autores concluyen que no es posible determinar, con datos transversales, si eso refleja un efecto farmacológico, confusión residual, causalidad inversa o alguna combinación de las tres, y piden estudios prospectivos con dosis, horario y adherencia documentados.

Para la práctica, el mensaje que ellos dejan es doble: no se detectaron diferencias en etapas no REM, parámetros respiratorios, arquitectura de despertares ni movimientos periódicos — un hallazgo informativo que, por ser observacional, no equivale a demostrar ausencia de efecto; y la pequeña reducción de REM, de origen y significado inciertos, puede merecer atención en niños con trastornos del neurodesarrollo que ya presenten REM basal reducido. Cualquier decisión sobre medicación corresponde a quien prescribe.

Para conocer las tablas completas, los análisis de sensibilidad y la discusión íntegra, lea el artículo original en JAMA Network Open.

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