Dot.lib

A melatonina é o indutor de sono mais utilizado na infância. Nos Estados Unidos ela é classificada como suplemento alimentar, vendida sem receita, e o uso é amplamente difundido. Ainda assim, nenhum estudo de porte havia examinado o que acontece com a arquitetura objetiva do sono — aquela medida por polissonografia, o método de referência para classificar os estágios do sono. Os ensaios randomizados anteriores em população pediátrica se apoiaram em actigrafia ou em relato dos pais, de modo que a arquitetura REM ficou, na prática, sem medição.

Alen Juginovic, do Departamento de Neurobiologia da Harvard Medical School, e Laura Rodman, da Universidade de Zagreb, publicaram no JAMA Network Open, revista da nossa parceira American Medical Association, a maior análise polissonográfica sobre o tema até onde os autores têm conhecimento. Examinaram quinze parâmetros. Catorze não mostraram diferença alguma.

O que Foi Medido, e Como

O estudo é transversal, com pareamento por escore de propensão, e usa o banco de polissonografias do Nationwide Children’s Hospital, com registros obtidos entre 2017 e 2019 e vinculados ao prontuário eletrônico. A coorte analítica reuniu 3.392 crianças — idade média de 8,0 anos, 56,7% do sexo masculino —, das quais 346 tinham prescrição ambulatorial de melatonina e 3.046 não.

O pareamento um para um foi feito por idade, sexo, percentil de índice de massa corporal, carga de comorbidades, apneia obstrutiva do sono e epilepsia, e produziu 342 pares, ou seja, 684 crianças. Depois do pareamento, as seis covariáveis ficaram com diferenças médias padronizadas abaixo de 0,10. O desfecho primário estava preespecificado: percentual de sono REM. Os outros catorze parâmetros eram exploratórios, e todas as comparações receberam correção de taxa de descoberta falsa.

O que Não Mudou

Convém começar por aí, porque é a maior parte do resultado. Não houve diferença entre os grupos em tempo total de sono, eficiência do sono, estágios não REM, índices respiratórios, índice de despertares, movimentos periódicos de pernas nem índice de dessaturação de oxigênio. Os catorze desfechos exploratórios deram nulos após a correção.

O que Mudou, e Quanto

As crianças com prescrição de melatonina passaram uma mediana de 16,7% do tempo de sono em REM, contra 19,0% dos controles pareados. A diferença é de 2,3 pontos percentuais, com g de Hedges de −0,22 — um efeito pequeno pelas convenções usuais.

A associação se manteve em quatro especificações alternativas: pareamento 1:2, pareamento 1:3, média entre noites repetidas e pareamento com covariáveis de diagnóstico ampliadas. Em todas, a estimativa pontual se moveu menos de 0,06. Mas ela se atenuou quando entraram no modelo os diagnósticos psiquiátricos e os medicamentos concomitantes para o sono: passou a 16,6% contra 18,4%, com g de −0,17.

Os autores calcularam ainda o valor E, uma medida de quanto confundimento não medido seria necessário para explicar o resultado. Deu 1,74 — ou seja, um confundimento de intensidade modesta, além das covariáveis já pareadas, bastaria para dar conta da associação.

Por Que os Próprios Autores Não Concluem Muito

O artigo é notavelmente prudente, e essa prudência é informativa.

Sobre a magnitude, eles escrevem que o significado clínico é genuinamente incerto: uma diferença desse tamanho cabe dentro da variabilidade de noite para noite que caracteriza o sono REM mesmo em crianças saudáveis, e não existe limiar estabelecido a partir do qual uma mudança no REM tenha consequências funcionais conhecidas para o neurodesenvolvimento, a memória ou a regulação emocional. Vale acrescentar que o percentual absoluto de REM ficou abaixo dos valores normativos pediátricos nos dois grupos, o que reflete a alta carga de distúrbios do sono de uma população encaminhada a laboratório, e não algo próprio da melatonina.

Sobre a direção, eles levantam explicitamente a possibilidade de causalidade reversa: crianças com menos sono REM de base podem ter mais chance de receber prescrição de melatonina, o que geraria a associação sem que houvesse efeito farmacológico algum.

E houve uma análise por faixa etária que convém ler com cuidado: a maior redução apareceu na infância média, entre 6 e 12 anos, com g de −0,52 — mas calculado sobre apenas 41 pares, e com os dois testes de interação por idade sem significância estatística. Os autores dizem que a amostra é pequena demais para estabelecer o padrão etário.

Seis Limitações Declaradas

O desenho transversal não permite inferência causal. A exposição é binária — ter tido alguma vez prescrição registrada —, e portanto não captura dose, horário, formulação nem duração, não confirma que a melatonina tenha sido tomada na noite do exame e, ponto crucial, não consegue detectar o uso sem receita no grupo controle; os autores registram que cada um desses fatores tenderia a enviesar a associação em direção ao nulo. A coorte vem de uma população clínica encaminhada, com sobrerrepresentação de distúrbios respiratórios do sono, obesidade, transtornos do neurodesenvolvimento e epilepsia, de modo que estender o resultado à comunidade exige cautela. O banco de dados é de um único centro. A polissonografia captura uma única noite de laboratório, que pode não refletir o sono habitual. E a latência de REM foi pontuável em 316 dos 342 pares.

Como Ler

O estudo não demonstra que a melatonina reduza o sono REM. Ele mostra que, numa população de crianças encaminhadas a um laboratório do sono, quem tinha prescrição registrada apresentou percentual de REM levemente menor, e nenhuma outra diferença entre catorze parâmetros adicionais. Os próprios autores concluem que não é possível determinar, com dados transversais, se isso reflete efeito farmacológico, confundimento residual, causalidade reversa ou alguma combinação dos três, e pedem estudos prospectivos com dose, horário e adesão documentados.

Para a prática, a mensagem que eles deixam é dupla: não se detectaram diferenças em estágios não REM, parâmetros respiratórios, arquitetura de despertares nem movimentos periódicos — achado informativo que, por ser observacional, não equivale a demonstrar ausência de efeito; e a pequena redução de REM, de origem e significado incertos, pode merecer atenção em crianças com transtornos do neurodesenvolvimento que já apresentem REM basal reduzido. Qualquer decisão sobre medicação cabe a quem prescreve.

Para conhecer as tabelas completas, as análises de sensibilidade e a discussão integral, leia o artigo original no JAMA Network Open.

Sobre a American Medical Association

A American Medical Association (AMA) é uma associação que presta serviços a médicos e pacientes, oferecendo conteúdo que representa o que há de melhor na atual medicina americana através de seus periódicos. Reconhecida mundialmente por ser "uma parte essencial da vida profissional de todo médico" e colaborando há quase 200 anos com a classe, o trabalho da AMA é norteado por seus respeitados valores de liderança, excelência, integridade e comportamento ético.

Se você deseja conhecer melhor o portfólio da American Medical Association para a sua instituição, entre em contato pelo info@dotlib.com ou preencha nosso formulário. Aproveite e acompanhe nosso blog, siga nossas redes sociais e se inscreva na Dotlib TV, nosso canal oficial no YouTube.