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As políticas de merenda escolar universal oferecem café da manhã e almoço sem custo a todos os alunos, sem verificação de renda. O que se sabe delas está razoavelmente estabelecido: aumentam a participação nos programas de alimentação, melhoram a qualidade da dieta e reduzem a insegurança alimentar dos domicílios. O que não se sabia, até agora, é algo que pertence a outro orçamento e a outra pasta: se essas políticas afetam o gasto com atenção à saúde das crianças.

Uma equipe liderada por Joe Sundell, da Universidade do Arkansas para Ciências Médicas, decidiu responder da maneira mais direta possível: vinculando os registros escolares do estado às faturas do Medicaid das mesmas crianças. O resultado, publicado na Health Affairs Scholar, de nossa parceira Health Affairs, tem dois tempos — e o primeiro deles costuma ficar de fora das manchetes.

Duas Bases de Dados que Raramente se Olham

O estudo usa dados vinculados de educação e de reembolsos do Medicaid do Arkansas referentes ao período de 2013 a 2020. Sobre eles, os autores aplicam um desenho de diferenças em diferenças empilhado (stacked difference-in-differences) atravessando quatro coortes de adoção da política, ou seja, quatro grupos de escolas que passaram a oferecer refeições universais em momentos diferentes. É essa estrutura escalonada que permite a comparação: enquanto uma leva de escolas já adotou a política, outra ainda não, e as diferenças entre elas antes e depois da adoção sustentam a estimativa.

A população analisada são 131.851 crianças com inscrição contínua no Medicaid, observadas antes e depois da adoção das refeições universais em suas escolas. A escala importa por uma razão metodológica simples: o gasto em saúde infantil é uma variável de cauda longa, em que poucos episódios caros pesam muito, e só um número grande de observações permite distinguir uma tendência de um acidente.

A Média dos Dois Anos Não Diz Nada

O primeiro resultado que os autores relatam é um não resultado, e é importante que ele venha antes dos demais. Ao agregar os dois anos posteriores à adoção, o efeito não foi estatisticamente significativo: a razão de gasto ficou em 0,973, com intervalo de confiança de 95% entre 0,932 e 1,016. Esse intervalo inclui o 1, ou seja, inclui a possibilidade de não ter havido mudança alguma. Se o estudo tivesse parado aí, a conclusão honesta seria a de que a política não deixou marca mensurável no gasto.

No Segundo Ano, Sim

A separação por ano posterior à adoção muda o quadro. No segundo ano, o gasto caiu de forma significativa: a razão de gasto foi de 0,937, com intervalo de confiança de 95% entre 0,889 e 0,987 — uma redução de 6,3%. Dessa vez, o intervalo fica inteiramente abaixo de 1.

A demora tem uma leitura que os próprios autores adotam ao descrever o achado como um efeito retardado, porém significativo. Uma política alimentar não age sobre o organismo nem sobre a trajetória escolar de uma criança em questão de semanas, e tampouco age assim sobre os padrões de uso de serviços de saúde de uma família. Procurar o efeito no primeiro ano é um modo quase certo de não encontrá-lo.

De Onde Veio a Diferença

O detalhe mais interessante do estudo não é a magnitude, e sim a composição. As reduções se concentraram no gasto hospitalar de internação e no gasto com medicamentos associados a transtornos mentais, comportamentais e do neurodesenvolvimento. E ocorreram junto com um aumento simultâneo do gasto ambulatorial nessas mesmas categorias.

Ou seja: o dinheiro não desapareceu do sistema, mudou de lugar dentro dele. Menos internações e menos medicamentos, mais consultas. Os autores concluem que a adoção da merenda escolar universal se associou a uma redução retardada, porém significativa, do gasto do Medicaid, impulsionada em grande medida por deslocamentos na utilização de cuidados de saúde mental e comportamental, e que esses achados sugerem que a política de nutrição escolar pode influenciar o gasto em saúde entre crianças com cobertura pública.

O Que o Estudo Não Afirma

Vale sublinhar a prudência da linguagem dos autores, porque ela protege a leitura. Eles falam em associação, não em causa demonstrada; falam que a política "pode influenciar" o gasto, não que o determine. A análise se apoia em um único estado e em uma população específica — crianças com inscrição contínua no Medicaid —, de modo que o resultado não se transfere automaticamente para outros sistemas de cobertura nem para outros contextos. E o próprio desenho, que agrega os dois anos seguintes, produz um efeito global não significativo: quem citar os 6,3% sem mencionar que eles correspondem exclusivamente ao segundo ano estará informando mal.

Para bibliotecas de saúde pública, escolas de medicina e gestores de política na América Latina, onde a alimentação escolar é uma política consolidada e de longa data, o interesse do artigo é tanto metodológico quanto substantivo: mostra um caminho concreto para vincular registros educacionais e registros de saúde, e uma razão concreta para fazê-lo.

Para consultar o desenho completo de diferenças em diferenças empilhado, a definição das coortes de adoção, os resultados desagregados por categoria de gasto e as limitações apontadas pelos autores, leia o artigo original na Health Affairs Scholar.

Sobre a Health Affairs

Fundada em 1981, a Health Affairs é o principal periódico internacional dedicado à política de saúde. Publica análises rigorosas e baseadas em evidência sobre economia da saúde, sistemas sanitários, reformas regulatórias e políticas públicas, sendo referência indispensável para pesquisadores, legisladores, gestores de saúde e líderes do setor público e privado em mais de 170 países.

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