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Em janeiro de 2020, uma nova cepa de coronavírus foi identificada e cerca de 3 meses depois, foi declarada a pandemia. Em 9 meses, a primeira vacina recebeu autorização de emergência. Acompanhar a “infodemia” tem sido um trabalho árduo, devido ao ritmo incomparável dos estudos científicos acerca do tema.

Neste artigo, o trabalho sobre a produção de uma vacina será brevemente apresentado de maneira relevante para os médicos que administram pacientes com modulação imunológica.

Sobre as vacinas contra o SARS-CoV-2

O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de fita simples e de sentido positivo. Como outros coronavírus, possui quatro componentes estruturais: pico, envelope, membrana e proteínas do nucleocapsídeo. A proteína spike facilita a ligação e a fusão às células hospedeiras, tornando-a um antígeno de vacina atraente.

Existem três abordagens no desenvolvimento de uma vacina contra SARS-CoV-2: (1) anexar a proteína spike a um vetor viral não replicante; (2) usar tecnologia de RNA mensageiro (mRNA) para induzir a síntese da proteína spike do hospedeiro; e (3) entrega de proteína de pico com um adjuvante.

A vacina AstraZeneca segue a primeira abordagem, usando um vetor deficiente de adenovírus de chimpanzé para replicação contendo o gene spike. Uma vez dentro da célula, o vetor usa a maquinaria molecular existente na célula para transcrever DNA em mRNA e produzir a proteína spike. 

Vacinas baseadas em vetores virais deficientes para replicação têm sido usadas com segurança em indivíduos imunossuprimidos.

A segunda abordagem é empregada pela Pfizer / BioNTech e Moderna, que produziram as primeiras vacinas a serem licenciadas usando a tecnologia de mRNA sintético. 

O mRNA está dentro de uma gota lipídica, protegendo-a da degradação enzimática e permitindo a entrada na célula. A fita de mRNA induz a síntese de proteína de pico sem entrar no núcleo da célula ou afetar o material genético.

Por fim, a Novavax desenvolveu uma vacina à base de proteína, atualmente em apresentação para licenciamento. Fabricada a partir de células de mariposas infectadas com baculovírus, o imunizante contém um gene spike modificado que produz a proteína spike. 

Tudo isso é colhido, montado em nanopartículas e combinado com um adjuvante de iniciação da imunidade (matriz M1), aumentando a resposta à vacina. A proteína spike é absorvida pelas células e apresentada em sua superfície.

Eficácia

Os ensaios de vacina na fase 3 demonstraram alta eficácia: acima de 90% com Pfizer / BioNTech e Moderna; 70% com AstraZeneca. As comparações diretas são problemáticas devido às diferenças na averiguação de casos da COVID-19 entre os estudos. 

É importante ressaltar que a vacina AstraZeneca não identificou efeitos adversos incomuns nos pacientes com COVID-19 grave que necessitaram de hospitalização.

Os pacientes que recebem imunossupressão são considerados clinicamente extremamente vulneráveis (CEV) e é recomendado que sejam prioridade nas campanhas de vacinação. 

Atualmente, não há dados sobre a resposta imune às vacinas SARS-CoV-2 em pacientes recebendo imunossupressão. Os ensaios publicados excluíram pacientes imunossuprimidos e a maioria listou doenças autoimunes em seus critérios de exclusão.

É possível que indivíduos que recebem terapia imunossupressora possam apresentar respostas imunes menos robustas às vacinas SARS-CoV-2, como é observado com outras vacinas nesta população de pacientes, sujeito ao tipo e dose de imunossupressão. 

Por exemplo, uma redução de 30-40% na resposta de IgG é observada com a vacinação contra influenza em pacientes em metotrexato (MTX).

No entanto, os dados do ensaio demonstraram títulos comparativamente altos de anticorpos neutralizantes contra SARS-CoV-2 pós-vacinação em indivíduos imunocompetentes em comparação com o que ocorre após a infecção natural.

Portanto, é provável que os pacientes imunossuprimidos apresentem títulos de anticorpos neutralizantes clinicamente significativos, mesmo que sejam numericamente mais baixos do que os indivíduos imunocompetentes. Estima-se que a pesquisa nesta área seja publicada em breve.

É tentador considerar a medição da resposta sorológica para determinar a imunogenicidade da vacina. Alguns testes comerciais de anticorpos de COVID-19 medem a resposta imune ao nucleocapsídeo e não ao pico da proteína; esses testes permaneceram negativos após a vacinação. 

Também não está claro se os títulos de anticorpos são melhores substitutos da eficácia da vacina. As medidas de resposta das células T podem ser superiores.

Relatos de novas variantes do SARS-CoV-2 são preocupantes, já que as mutações poderiam teoricamente evitar a resposta de anticorpos induzida pela vacina. A Pfizer e a Moderna testaram o soro de pacientes imunizados e demonstraram neutralização eficaz para a cepa do Reino Unido (B.1.1.7), mas capacidade reduzida contra a variante da África do Sul (B.1.351).

O verdadeiro efeito dos eventos de mutação será esclarecido pela proporção de pacientes totalmente vacinados posteriormente hospitalizados com uma cepa variante.

Prolongamento do cronograma de dosagem

O programa de vacinação contra o SARS-CoV-2 do Reino Unido adiou a segunda dose, uma decisão não replicada em outros países até agora e que gerou muito ceticismo por parte da comunidade médica. Isso se baseia na priorização das primeiras doses para o maior número possível de pessoas.

A compreensão do efeito desse retardo requer a consideração das razões para a dosagem sequencial da vacina: (1) para aumentar a resposta imune inicial; e (2) para fortalecer a durabilidade da resposta. 

A resposta imune inicial às vacinas contra o SARS-CoV-2 licenciadas é forte, mas incertezas permanecem sobre a duração da proteção oferecida.

Um estudo da AstraZeneca incluiu um espaçamento maior entre as doses: 59% do Reino Unido e 19% dos participantes do estudo brasileiro receberam a segunda dose entre 9 e 12 semanas (ou mais) após a primeira. 

A eficácia da vacina após a segunda dose foi maior em pacientes com mais de 6 semanas entre as doses (65% versus 53%). Isso é visto em vacinações de rotina, onde o aumento da duração entre as doses é vantajoso para fortalecer a durabilidade do IgG.

Há evidências limitadas sobre a proteção oferecida por uma única dose da vacina contra o SARS-CoV-2. A Pfizer / BioNTech relata eficácia da vacina de 52% após a primeira dose até a segunda (com espaçamento de 3 semanas), aumentando para mais de 90% após a segunda dose. 

Isso não significa que a primeira dose seja 52% eficaz, pois espera-se que a resposta imunológica se fortaleça independentemente da segunda dose.

Simplesmente não há dados sobre a eficácia de uma dose única além de 21 dias. A análise exploratória da Public Health England (dados completos não disponíveis publicamente) dos participantes do ensaio AstraZeneca que receberam uma dose padrão relata eficácia de 73 %.

Há justificativa para o espaçamento das doses do ponto de vista da saúde pública. Dado que o Reino Unido estava seguindo uma trajetória semelhante a outros países europeus, é possível que esteja enfrentando uma terceira onda de infecção por COVID-19.

O programa de vacinação do Reino Unido imunizou 15 milhões de pessoas — que integram grupos de risco e são responsáveis por 88% de todas as mortes de COVID-19 — com a primeira dose em fevereiro. 

Adiar a segunda dose será uma compensação entre a imunidade individual anterior mais forte e avançando em direção à imunidade de rebanho da população.

Tal como está, organizações internacionais e órgãos reguladores — como o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, a Organização Mundial da Saúde (OMS), Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA), também dos EUA, Agência Europeia de Medicamentos (EMA) — aconselharam que os calendários de vacinação devem ser seguidos conforme projetado nos testes de vacinas. 

Enquanto o resto do mundo assiste, o tempo dirá se a decisão do Reino Unido foi acertada.

Sobre a imunossupressão 

Em pacientes imunossuprimidos, a justificativa para o espaçamento das doses é complexa. O embotamento da resposta imune inicial e o tempo de vacinação em torno do tratamento com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARD) requerem consideração.

As diretrizes atuais aconselham que as vacinas de rotina sejam administradas durante a doença quiescente e antes da imunossupressão planejada. Dada a história natural imprevisível de doenças autoimunes em termos de exacerbação, não é prático arriscar adiar a vacinação para aguardar o controle da doença.

Para os pacientes que estão iniciando o tratamento imunossupressor planejado, as recomendações nacionais do Reino Unido aconselham que as vacinas SARS-CoV-2 sejam oferecidas pelo menos 2 semanas antes da terapia, quando seu sistema imunológico está mais apto a responder, e que a segunda dose seja administrada antes do início do tratamento. 

Isso provavelmente exige o oferecimento da segunda dose no espaçamento mínimo recomendado (de 3 a 4 semanas após a primeira dose).

Para pacientes que já estão em modulação imunológica, a literatura sobre vacinações de rotina pode ser extrapolada. No entanto, as respostas diferem entre as vacinações. DMARDs sintéticos e biológicos demonstram imunogenicidade com a vacina contra influenza, mas mudanças na resposta sorológica são vistas com a vacina pneumocócica.

O rituximabe suprime claramente as respostas humorais a ambas as vacinas e prevê-se que exerça um efeito semelhante nas vacinas SARS-CoV-2. O conselho geral para vacinar pelo menos 6 meses após a administração e 4 semanas antes do próximo ciclo de terapia de depleção de células B pode não ser possível com as vacinas SARS-CoV-2, especialmente se usar intervalos de dosagem mais longos.

As diretrizes atuais de vacinação de rotina sugerem que a imunização pode ser considerada sob a terapia de depleção de células B, levando em consideração uma possível resposta abaixo de ótima à vacina. Esta pode ser uma decisão pragmática, feita individualmente. Para alguns pacientes, pode haver justificativa para interromper a terapia DMARD sintética convencional.

Isso é demonstrado em ensaios clínicos randomizados e controlados de vacina contra influenza, onde as respostas de IgG foram maiores quando o MTX foi descontinuado por 2 semanas após a vacinação. 

O benefício de interromper o tratamento pode ser compensado pela exacerbação da doença. O controle desestabilizador da doença durante a pandemia pode representar um risco maior.

Efeitos adversos e segurança

Existem dados limitados sobre a segurança da vacina SARS-CoV-2 em nossa população de pacientes. Os efeitos colaterais agudos em voluntários saudáveis ​​incluem febre, mialgia, dor de cabeça, náusea, fadiga e reações no local da injeção. 

Estes podem ser mais pronunciados após a segunda dose. O risco de alergia é maior com a vacina Pfizer-BioNTech (1: 100.000 versus 1: 1.000.000 com a maioria das vacinas).

Isso pode estar relacionado ao ingrediente polietilenoglicol (PEG, também na vacina Moderna; alergia semelhante ao PEG é relatada com certolizumabe pegol. 

O FDA e a Agência Europeia de Avaliação de Medicamentos aconselham os indivíduos com alergia / anafilaxia grave a qualquer componente da vacina a evitar a vacinação. Os efeitos de longo prazo ainda não foram definidos.

Há um risco teórico de que a vacina possa desencadear autoimunidade por mimetismo molecular, com anticorpos para proteínas de pico reagindo de forma cruzada com proteínas do hospedeiro estruturalmente semelhantes. As vacinas também podem conduzir a inflamação por sua potente resposta ao interferon tipo 1.

Isso ainda será mais bem descrito e a literatura atual sobre as vacinas aplicadas nos pacientes é tranquilizadora, sem alterações na atividade da doença e apenas eventos adversos leves, embora os estudos sobre a segurança ainda sejam insuficientes e não tenham sido capazes de detectar eventos raros.

A segurança das vacinas SARS-CoV-2 permanecerá sob imenso escrutínio nos próximos meses. Relatos de trombose do seio venoso central combinada com trombocitopenia ocorrendo nos dias após a vacinação foram descritos e estão atualmente sob investigação pela EMA. 

As estimativas de risco e benefício claramente favorecem a vacinação e a narrativa dos profissionais de saúde aos pacientes e ao público em geral será crucial para manter a confiança.

Conclusão

Os benefícios das vacinas SARS-CoV-2 superam os riscos para nossos pacientes. Mesmo que a vacinação produza uma resposta IgG menor, provavelmente ainda confere proteção. No momento, não há justificativa para escolher uma vacina em vez de outra.

Uma decisão universal sobre a interrupção do DMARD não foi feita e pode haver médicos que tomam decisões personalizadas para seus pacientes. Pesquisas futuras precisam abordar a questão da eficácia da vacina (não apenas imunogenicidade) em pacientes com doenças reumáticas autoimunes.

Fonte: texto traduzido livremente a partir do artigo do The Journal of Rheumatology - “The COVID-19 Vaccine Landscape: What a Rheumatologist Needs to Know”.