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A pandemia SARS-CoV-2 impactou o cenário médico, econômico, social e político em todo o mundo. Apesar das medidas de saúde pública para conter o vírus, incluindo máscaras, higienização das mãos, fechamento de escolas e ordens de permanência em casa, COVID-19 foi a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos em 2020. 

Embora os primeiros dados sugerissem que crianças representavam apenas 2% dos casos de COVID-19, relatórios mais recentes indicaram que 13% dos casos diagnosticados nos EUA ocorreram em crianças. Além disso, o número de hospitalizações por COVID-19 entre crianças é semelhante ao observado em uma temporada típica de influenza, e as mortes por COVID-19 em crianças excedem o total observado em qualquer temporada de influenza única.

Em março de 2020, em uma tentativa de conter o crescimento exponencial da pandemia de COVID-19, as escolas do jardim de infância até o ensino médio foram fechadas em todos os 50 estados dos EUA, afetando 57 milhões de alunos. Os efeitos do fechamento de escolas foram de longo alcance, incluindo marcante perturbação social e impacto psicológico e educacional. No entanto, a retomada da aprendizagem presencial tem se mostrado controversa, já que as autoridades e as comunidades pesam os riscos de transmissão potencial de SARS-CoV-2 nas escolas em comparação com os benefícios da aprendizagem presencial.

Para avaliar adequadamente esses riscos, é importante abordar três questões-chave: 1) Qual é o papel das crianças na transmissão comunitária de patógenos infecciosos? 2) Qual é o papel das crianças especificamente na transmissão da SARS-CoV-2?; e 3) O que pode ser feito para levar as crianças de volta com segurança à creche, pré-escola e escola?

Ao abordar a primeira questão, é fundamental reconhecer que interagir com crianças acarreta exposição inerente e risco de doenças infecciosas para creches, professores, pais ou avós. As crianças desempenham um grande papel na transmissão comunitária de vários patógenos infecciosos, incluindo hepatite A, vírus sincicial respiratório, citomegalovírus, influenza, rotavírus e doença pneumocócica invasiva.

Para alguns desses patógenos, a extensão da transmissão de criança para adulto foi identificada somente após a vacinação pediátrica afetar a carga de doença dos adultos. O fechamento de escolas e pedidos de permanência em casa na primavera de 2020 teve um impacto marcante no vírus sincicial respiratório e na transmissão da comunidade da influenza muito antes do mascaramento ser recomendado de rotina. Essas observações forneceram uma estrutura para compreender como a casa, a escola e a comunidade se relacionam para influenciar a dinâmica de transmissão de doenças infecciosas. Dessa forma, eles também ajudaram a informar estratégias para mitigar a transmissão do SARS-CoV-2.

Então, o que se sabe sobre o papel das crianças na transmissão do SARS-CoV-2 para outras crianças e adultos? A transmissão provavelmente depende de vários fatores, incluindo sintomas (ou seja, tipo, gravidade e duração), a duração e o momento da exposição (ou seja, pré-sintomático ou sintomático), a quantidade de vírus no indivíduo infectado (carga viral), a variante viral (por exemplo, B.1.1.7) e fatores do hospedeiro, como suscetibilidade basal e respostas imunológicas no indivíduo exposto.

Além disso, o risco de desenvolver sintomas (por exemplo, COVID-19) uma vez infectado com SARS-CoV-2 pode depender de fatores do hospedeiro, incluindo idade e comorbidades. Qualquer um desses fatores pode ser diferente entre crianças e adultos. Portanto, determinar o papel das crianças na transmissão do SARS-CoV-2 é um desafio.

Pesuisadores realizaram um estudo de vigilância transversal, em todo o condado e baseado na comunidade em King County, Washington, dos sintomas da SARS-CoV-2 e dos níveis de RNA viral entre crianças e adultos. Os autores analisaram mais de 37.000 amostras de esfregaço nasal para identificar 123 crianças e 432 adultos com infecção por SARS-CoV-2.

Eles descobriram que as crianças eram menos frequentemente sintomáticas (61,8% das crianças vs 92,8% dos adultos), tinham menos sintomas (média [DP], 1,6 [2,0] entre as crianças vs 4,5 [3,1] entre os adultos) e tinham uma duração mais curta dos sintomas (média [DP], 3,8 [3,8] entre crianças vs 4,9 [4,1] entre adultos). Em comparação com indivíduos assintomáticos, os indivíduos sintomáticos apresentaram valores mais baixos do limiar do ciclo SARS-CoV-2 (Ct), o que corresponde a níveis mais elevados de RNA viral.

É importante ressaltar que não houve diferença nos valores de Ct entre crianças sintomáticas e adultos sintomáticos, nem entre crianças assintomáticas e adultos assintomáticos. Embora os níveis de RNA viral tenham sido medidos usando valores de Ct, que são um substituto semiquantitativo da carga viral, um estudo recente demonstrou correlação entre os valores de Ct e cargas virais de RNA com o vírus SARS-CoV-2 cultivável da nasofaringe.

Esses dados corroboram estudos recentes com crianças assintomáticas e estudos de carga viral por faixa etária. Para colocar esses dados no contexto do risco de transmissão, um estudo recente demonstrou que os valores de SARS-CoV-2 Ct se correlacionaram quase que linearmente e inversamente com a transmissão. Além disso, uma meta-análise descobriu que o risco de transmissão assintomática é significativamente menor do que o de transmissão sintomática (risco relativo, 0,58; IC de 95%, 0,34-0,99; P  = 0,047). Tomados em conjunto, esses achados sugerem que as crianças podem ter menos probabilidade de transmitir a SARS-CoV-2 devido à redução da frequência e gravidade dos sintomas, que estão associados à redução da carga viral.

Embora o risco relativo de transmissão de crianças com infecção por SARS-CoV-2 permaneça incerto, está claro que as crianças podem transmitir o vírus. Os primeiros dados de um estudo na Coreia do Sul sugeriram que crianças com mais de 10 anos tinham um alto risco de transmitir COVID-19. Estudos subsequentes indicaram um risco baixo, mas apreciável de transmissão de SARS-CoV-2 em crianças. Em uma meta-análise da dinâmica de transmissão domiciliar, 3,8% dos grupos de transmissão tiveram um caso índice pediátrico e as taxas de infecção secundária de contatos domiciliares pediátricos foram menores do que os contatos domiciliares adultos (risco relativo, 0,62; IC de 95%, 0,42-0,91).

Nas escolas, a transmissão normalmente segue as tendências na transmissão na comunidade, em vez de precedê-las ou aumentá-las. As escolas não têm sido associadas a surtos frequentes ou a aumentos substanciais na transmissão na comunidade, conforme medido pelas hospitalizações associadas ao COVID-19. Dados recentes demonstram que, embora o risco de COVID-19 seja maior entre as crianças que frequentam a escola pessoalmente, esse risco desaparece com medidas de prevenção em camadas. As implicações coletivas desses estudos são que as crianças parecem ter menos probabilidade de transmitir a SARS-CoV-2 do que os adultos e que a transmissão nas escolas pode ser atenuada.

O que então pode ser feito para levar as crianças de volta à creche, pré-escola e escola com segurança? Nossa compreensão cada vez maior da dinâmica de transmissão entre as crianças informa as decisões sobre o aprendizado pessoal. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA enfatizam que o jardim de infância até as escolas do ensino médio podem retomar o aprendizado presencial por meio da reabertura em fases, e da priorização do uso correto e consistente de máscaras e distanciamento físico. Estratégias de prevenção de camadas, incluindo mascaramento do professor, telas de sintomas diários e isolamento e quarentena apropriados, reduzem ainda mais o risco de transmissão nas escolas.

O estudo destaca o risco potencial de transmissão de crianças sintomáticas e a importância de isolar enquanto sintomáticas. Manter as crianças sintomáticas em casa traria benefícios para a prevenção não apenas da SARS-CoV-2, mas também da influenza, do vírus sincicial respiratório e de outros patógenos infecciosos. Além disso, as atividades extracurriculares são importantes na transmissão do SARS-CoV-2 e devem ser utilizadas medidas para prevenir a transmissão.

Finalmente, para voltar a algo parecido com a vida normal de 2019, a vacinação das crianças é necessária. Como foi observado para outros patógenos, a hesitação local da vacina pode resultar na transmissão sustentada de infecções evitáveis ​​pela vacina. Sem vacinação, as crianças continuarão a servir como reservatório de infecções por SARS-CoV-2, experimentando morbidade evitável e retardando o desenvolvimento da imunidade de rebanho.

A vacina Pfizer-BioNTech BNT162b2 recebeu autorização de uso de emergência pela Federal Drug Administration (FDA) dos EUA para administração a adultos e adolescentes com 12 anos ou mais, e a Moderna divulgou dados que demonstram a segurança e eficácia de sua vacina (mRNA-1273) para adolescentes com 12 anos ou mais. Ensaios clínicos também estão em andamento para avaliar a segurança e imunogenicidade de BNT162b2 e mRNA-1273 para crianças de 6 meses ou mais (NCT04816643 e NCT04796896, respectivamente).

Expandir a elegibilidade da vacina para crianças e lidar com a hesitação da vacina proporcionará maiores oportunidades de proteção em camadas e reduzir o risco de transmissão nas escolas. Além disso, encorajar a ingestão de vacinas entre educadores e funcionários da escola é fundamental para reduzir o risco de aquisição ocupacional (por exemplo, de crianças ou outros funcionários) e transmissão de SARS-CoV-2 para outros.

Como os eventos de transmissão na escola são paralelos à transmissão na comunidade, todos devemos permanecer vigilantes em nosso compromisso com as estratégias de prevenção de saúde pública, flexíveis em nossa abordagem para um vírus em evolução e resilientes em nossos esforços para fornecer com segurança as melhores oportunidades de aprendizado para nossos filhos.

Fonte: Texto traduzido livremente a partir do artigo do JAMA Pediatrics - "Implications of SARS-CoV-2 Viral Load in Children Getting Back to School and Normal”