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A ampla disponibilidade de ensaios comerciais que detectam anticorpos contra a síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) permitiu aos pesquisadores examinar a imunidade adquirida naturalmente à COVID-19 em nível populacional. Vários estudos descobriram que a soroprevalência da SARS-CoV-2 (a porcentagem da população com soro contendo anticorpos que reconhecem o vírus) permaneceu abaixo dos 20% mesmo nas áreas mais adversamente afetadas a nível mundial, como Espanha e Itália. Nesta edição da JAMA Internal Medicine, Bajema et al contribui com novas informações sobre a natureza mutável da soroprevalência da SRA-CoV-2 nos EUA. O estudo utiliza dados nacionais para expandir um estudo anterior dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA sobre a soroprevalência de anticorpos contra a SRA-CoV-2 em 10 regiões dos EUA.

Usando amostras de soro de laboratórios clínicos comerciais, os pesquisadores encontraram o nível mais elevado de soroprevalência em Nova Iorque, que aumentou de 6,9%3 em março para um pico de aproximadamente 25% antes de meados de agosto de 2020. Para todos, com exceção de alguns estados, a soroprevalência permaneceu abaixo dos 10% ao longo do período de estudo. Nova Iorque foi o único estado onde a soroprevalência aumentou acima dos 20%. Em vários estados, a soroprevalência permaneceu abaixo de 1%. A soroprevalência aparentemente diminuiu ao longo do tempo, embora em alguns estados, como a Geórgia e Minnesota, as taxas tenham aumentado durante o período do estudo. Assim, a principal conclusão deste estudo é que apesar da pandemia em todo os EUA, a maioria das pessoas não tem provas de infecção prévia por anticorpos contra a SRA-CoV-2 pela COVID-19.

Um ponto forte do estudo é a sua confiança no soro residual que tinha sido enviado para laboratórios comerciais nacionais para testes clínicos de rotina, e não de pacientes suspeitos de terem COVID-19. Esta abordagem permitiu uma amostragem populacional menos tendenciosa do que em outros estudos. As amostras não foram enriquecidas para pessoas suspeitas de infecção, pelo que o estudo proporciona uma leitura mais precisa da soroprevalência entre diferentes populações. No entanto, uma limitação desta abordagem é que as pessoas com maior probabilidade de terem resultados positivos para anticorpos (aqueles com preocupação clínica por infecção anterior) foram excluídas, o que poderia resultar numa subestimação da verdadeira soroprevalência baseada na população. Outro ponto forte do estudo é o teste de mais de 130 mil amostras de todos os 50 estados dos EUA, além de Washington, DC e Porto Rico. Ao avaliar a soroprevalência ao longo do tempo em cada área geográfica, os pesquisadores transmitiram uma dinâmica espaço-temporal aos resultados.

A esperança unificadora de acabar com a pandemia global de COVID-19 é o desenvolvimento de imunidade de rebanho adequada em nível de população para interromper os ciclos contínuos de infecção e doença. Embora não existam dados para definir o limite exato necessário para alcançar a imunidade de rebanho contra COVID-19, a modelagem e extrapolação de doenças semelhantes sugerem que mais de 60%, e talvez até 80%, da população pode precisar de imunidade para a taxa de replicação viral cair abaixo de 1, permitindo um nível modesto de controle da doença. Essa imunidade pode ser alcançada por meio da recuperação de muitos indivíduos de infecção generalizada, ou de preferência, pela disponibilidade de vacinas seguras e eficazes.

Infelizmente, a história tem mostrado que, embora a imunidade do rebanho resultante da infecção possa conter pandemias, não erradica doenças. O precedente histórico que mais se aproxima, e foi substancialmente pior do que, a atual pandemia da COVID-19 foi a pandemia de gripe H1N1 em 1918. Após mais de 2 anos, 500 milhões de infectados, e 50 milhões de mortes em todo o mundo, níveis suficientes de imunidade do rebanho baseado na população finalmente pararam a propagação contínua do vírus e a sociedade começou a se recuperar. No entanto, as mutações desse vírus da gripe ainda estão presentes, de tal forma que o ressurgimento deste subtipo do H1N1 continua a ser uma preocupação persistente.

Da mesma forma, sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite e a varíola são vírus do trato respiratório que já mataram ou lesaram milhões de pessoas anualmente em todo o mundo, apesar de induzirem imunidade protetora a longo prazo contra reinfecção após infecção natural. Na era anterior à vacina, a imunidade após a infecção natural permitiu que as pessoas coexistissem com esses vírus, mas nunca os erradicaram. Em seu advento, as vacinas reduziram a carga de doenças desses vírus em mais de 99%. De fato, a varíola continua a ser a única doença na história humana a ter sido erradicada, uma conquista da vacinação, não da imunidade natural.

E ainda, até que vacinas seguras e eficazes estejam disponíveis, a imunidade natural e as medidas de saúde públicas são as principais abordagens para a gestão de pandemias. Infelizmente, ainda não se sabe se a detecção de anticorpos anti-SARS-CoV-2 por ensaios clínicos comerciais de laboratório está associada à imunidade protetora. É possível que a proteção exija alcançar uma quantidade específica de um subtipo específico de anticorpo. Também é possível que, para obter a proteção, os anticorpos devem se ligar a epítopos específicos do vírus, que podem diferir dos epítopos que são selecionados nos ensaios comerciais. Assim, simplesmente não sabemos se a soroprevalência de anticorpos ao SARS-CoV-2 que são detectados pelos ensaios comerciais acabará por se traduzir em imunidade protetora do rebanho, à medida que o vírus continua a se espalhar.

Por outro lado, é possível que as pessoas expostas ao SARS-CoV-2 estejam protegidas contra infecções futuras, independentemente de terem títulos mensuráveis ​​de anticorpos ou não. O papel das células T na imunidade protetora contra COVID-19 e a associação entre imunidade baseada em anticorpos e células T de memória permanecem indefinidos. Na verdade, há razões para otimismo de que a exposição prévia ao vírus leve à imunidade protetora. Quase um ano após o início da pandemia de COVID-19, houve mais de 30 milhões de infecções confirmadas, mas muito poucos casos documentados de reinfecção com SARS-CoV-2 em todo o mundo. Se a infecção natural não levasse a um alto grau de proteção, muitas mais reinfecções seriam esperadas. Além disso, a análise do plasma convalescente revela que a maioria dos indivíduos com COVID-19 sintomático desenvolva respostas de anticorpos neutralizantes ao SARS-CoV-2. Com base na experiência imunológica com outros vírus, a presença de anticorpos neutralizantes está provavelmente associada à proteção. Assim, até que mais dados estejam disponíveis, é razoável supor que a infecção natural com SARS-CoV-2 pode levar à imunidade protetora e que a infecção anterior pode estar intimamente associada à proteção. Ademais, a proteção contra a infecção natural sugere que as vacinas devem induzir imunidade protetora.

O declínio ao longo do tempo da soroprevalência de anticorpos para SARS-CoV-2, no estudo de Bajema et al, não é inesperado nem alarmante. Para todas as doenças infecciosas, a diminuição dos títulos de anticorpos é normal e não indica necessariamente a perda da imunidade protetora de longo prazo. Os títulos de imunoglobulina G aumentam durante as semanas após a infecção, pois as células plasmáticas ativas secretam anticorpos na circulação sistêmica. Esses títulos então diminuem à medida que as células plasmáticas secretam ativamente os anticorpos senescem, enquanto os linfócitos B e T de memória em repouso continuam a circular por anos a décadas. Os linfócitos de memória podem mediar a imunidade de longo prazo à infecção, mesmo em face da diminuição dos títulos de anticorpos. Portanto, no momento, não é possível tirar conclusões de estudos de soroprevalência sobre a duração da imunidade à infecção por SARS-CoV-2. A experiência com outros vírus do trato respiratório sugere que a imunidade a sorotipos virais específicos dura muitos anos. Esse foi o caso com o vírus H1N1, que causou a pandemia de influenza de 1918, em que adolescentes sobreviventes foram protegidos contra a reinfecção até a décima década de vida.

Em resumo, um estudo de soroprevalência robusto e bem desenhado, usando amostras de soro residual de todos os EUA, constatou que a imunidade de rebanho ao SARS-Cov-2 não está à vista, mesmo que a pandemia tenha se alastrado por um ano. A boa notícia é que o número limitado de reinfecções do SARS-CoV-2 até o momento e a experiência com infecções naturais com outros vírus sugerem que deve resultar em imunidade protetora ao COVID-19, um prenúncio do sucesso das vacinas. A má notícia é que, como a pandemia de gripe de 1918, alcançar a imunidade de rebanho através de infecções naturais levará anos de sacrifícios dolorosos, que são contabilizados em inúmeras mortes, graves sequelas de saúde em longo prazo e dificuldades econômicas generalizadas. Esperemos que vacinas seguras e eficazes ajudem a evitar as consequências do desenvolvimento natural da imunidade coletiva ao COVID-19, como fizeram com tantos outros vírus respiratórios.

Fonte: Texto traduzido livremente a partir do artigo da editora JAMA - "Antibodies, Immunity, and COVID-19”